迟发性运动障碍
简介
迟发性运动障碍（Tardive dyskinesia,TD）是与长期服用多巴胺受体阻滞剂相关的一种异常不自主运动，可累及面颈部，引起伸舌、咀嚼、噘嘴、歪颌或转颈，也可累及四肢和躯干，表现为舞蹈样动作。67%—89%的TD患者不自主运动状态永久存在，具有较高的致残率。是一种特殊而持久的锥体外系反应，在精神障碍患者群体中并不罕见——数据显示，TD的全球患病率在8%—75%，TD可由长期暴露于DRBA引起，如某些抗精神病药（其中，服用第一代和第二代抗精神病药的患者TD发病率分别为30%和20%）、三环类抗抑郁剂、止吐药及其他用于胃肠道疾病的药物。此外，年龄较大、女性、非白人或非洲裔、病程较长、智力残疾或脑损伤、精神分裂症阴性症状、情感障碍、认知功能受损等，也是TD的高危险因素。
在应用抗精神病药物的患者中，估测TD的平均患病率为 25.3%。
TD 的具体发病机制尚不明确，目前主要存在三种假说： 多巴胺受体超敏学说、氧化应激学说和突触可塑性失调学说。总体来说，多巴胺受体超敏反应仍然是目前最为广泛接受的发病机制假说。
病因
TD的具体发病机制尚不明确，目前主要存在三种假说: 多巴胺受体超敏学说、氧化应激学说和突触可塑性失调学说。总体来说，多巴胺受体超敏反应仍然是目前最为广泛接受的发病机制假说。 多巴胺受体超敏：长期用DRBA 导致突触后膜多巴胺受体（尤其是D2受体）敏感性增高和功能上调， 是TD最主要的病理生理机制。众所周知，正常运动的完成需基底节直接运动通路和间接运动通路共同参与，直接运动通路使运动易化，间接运动通路抑制运动的速度和幅度，两者需维持相对平衡。多巴胺D2受体存在于纹状体中型多棘神经元，为抑制性受体，可阻断间接运动通路。D2受体超敏可使间接通路苍白球内侧核和丘脑底核的抑制解除，导致运动增多症状。 危险因素方面的研究表明，目前普遍认为是包括年龄、女性、长时间应用抗精神病药、头外伤史、认知功能减退、情感障碍疾病病史等。之外，已报道的其他危险因素包括种族、酒精和药物滥用、抗帕金森药物和锂剂的应用、急性锥体外系反应病史、合并糖尿病等。
症状
TD起病隐匿，通常在数日至数周内症状发展完全，此后症状趋于相对稳定。临床特征主要为患者出现不自主、有节律性地重复刻板式运动，其典型表现为“口－颊－舌三联征”，即口、唇、舌、面部不自主运动，如舌头不自主在口中转，不自主咀嚼等。 TD也可表现为痉挛性斜颈、其他形式的肌张力障碍、抽动和震颤，出现肢体的不自主摆动、无目的抽动、舞蹈指划动作、手足徐动、四肢躯干的扭转性运动等。 迟发性运动障碍的常见症状包括： 不自主的运动：表现为舌头、嘴唇、身体不停地动，自己无法控制。 手足徐动：即手足不断做出缓慢的、弯弯曲曲的、蚯蚓爬行样的运动。 四肢躯干的扭转性运动：即四肢、躯干扭向一侧倾斜。 步态和姿势受损 口面部疼痛 胃肠道功能受损 言语障碍 呼吸障碍
就医
如出现以下情况应及时就医： 舌头、嘴唇、身体不停地动，自己无法控制； 手足不断做出缓慢的、弯弯曲曲的、蚯蚓爬行样的运动； 四肢、躯干扭向一侧倾斜。 如出现以下情况应立即就医或拨打 120： 吃东西时，难以吞咽； 呼吸困难； 不能控制的运动导致骨折。 精神科 神经外科 神经内科 急诊科 美国国立精神卫生研究所 ( National Institute of Mental Health，NIMH) 研发的异常不自主运动量表 ( abnormal involuntary movement scale，AIMS) ，可对TD患者进行简要评估和诊断，临床上常用的TD诊断标准为Schooler-Kane标准: (1) 至少有3个月的APD服用史； (2) 经AIMS评估，表现为至少1个部位的中度不自主运动 ( AIM≥3 分）或至少 2 个部位的轻度不自主运动 ( AIMS≥2 分）; (3) 排除其他可能导致不自主运动的疾病。推荐的评估频率：服用典型APD的患者每6个月1次，服用非典型APD的患者每12个月1次。若患者存在有TD其他危险因素，则推荐监测更为频繁：服用典型APD的患者每3个月1次，服用非典型APD的患者每 6个月1次。 年龄多大了？症状出现多久了？症状有加重吗？ 这种症状在休息、睡觉时能缓解或消失吗？ 既往在运动时会不会很容易摔倒？ 近期有服用过什么药物吗？ 既往从事什么工作？ 家族里有出现过类似症状吗？ 之前有去过其他医院就诊过吗？做过什么检查吗？有接受过什么治疗吗？ 有对什么食物和药物过敏吗？ 为什么会产生这些症状？ 还需要做哪些检查来确诊？ 要怎么控制这些症状？具体治疗方法是什么？费用如何？ 容易复发吗？会不会有后遗症或并发症？ 会不会遗传？ 日常生活中应该注意什么？有什么需要忌口的？
治疗
对于无精神障碍且停用抗精神病药物后不会使其症状恶化的患者，可在数周或数月内尝试缓慢、逐步减少药物剂量。然而，对于大多数精神分裂症患者，停止抗精神病药物后疾病复发风险增加，其不是最佳选择。从典型抗精神病药物转换为低D2受体亲和力的非典型抗精神病药物（如氯氮平或喹硫平）可有效改善症状，但可能需数月或数年时间。TD对患者的生活质量及功能水平皆会造成严重损害，而传统治疗方式减量、停用或换用抗精神病药物，易导致精神病症状复发，降低抗精神病药剂量的方案无法长期应用，应尽早使用药物进行治疗。 目前国内已有获批唯一一个可用于成人迟发性运动障碍药物氘丁苯那嗪，且已被纳入国家医保。该药物为VMAT-2 抑制剂，通过阻止多巴胺被包装进突触小泡，减少纹状体中突触前多巴胺输出，从而减少不自主运动。2018年更新的美国神经病学学会（AAN）迟发综合征指南中，氘丁苯那嗪获得治疗迟发性运动障碍的A级推荐。2021年美国精神医学学会（APA）精神分裂症指南建议（1B），精神分裂症患者如出现与抗精神病药物治疗相关的中重度或致残性TD，应使用VMAT-2可逆抑制剂进行治疗。在与抗精神病药物治疗相关的中度至重度或致残性TD患者中，VMAT-2抑制剂可显著降低运动障碍的运动体征和症状，这些药物也可能对其他迟发性综合征有效。用氘丁苯那嗪开始治疗时应根据迟发性运动障碍的减少情况和耐受性，为每名患者单独确定剂量：首次用药时，推荐起始剂量为每天12mg（6mg每天两次）；滴定期间可以每周增加一次剂量，以6mg/d为增量，最大推荐日剂量为48mg；每日剂量为12mg或以上时，分两次给药。 其他对症治疗药物：氯硝西泮、金刚烷胺和银杏叶提取物。由于支持证据有限且存在相关药物不良反应，不常规推用于治疗TD，对于氘丁苯那嗪不耐受或无效的患者，可考虑短期使用。 脑深部电刺激：此治疗的目的是恢复患者的运动功能，适用于出现不能自己控制的运动的患者。 经颅磁刺激：该治疗的主要作用，是通过改变电磁刺激频率，达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的，缓解患者的症状。 若不接受正规治疗，该病致残率较高。还会影响呼吸和吞咽功能，可能死于并发症。 经过正规治疗后，儿童和年轻患者，治疗效果较好，症状明显减轻。大部分老年人症状恢复较慢。
预防
TD治疗比较困难，预防至关重要。首先，临床医生应了解TD高风险药物，充分评估长期用药的必要性，在开具此类药物之前，与患者及其家属讨论风险与获益，应用低 TD风险药物的最低有效剂量。其次，在治疗前和治疗过程中，进行AIMS 评估，以便早期发现异常不自主运动并及时按照治疗方案进行处理。
对于有糖尿病的患者要积极配合治疗。
对于需要使用抗精神病药物的患者，在医生指导下选用副作用小的药物进行治疗。
一些精神类药物的使用，要在医生的指导下服用，切勿自行用药。
患有精神类疾病时，要及时去医院就诊，在医生指导下用药和配合治疗。
有家族遗传史的人群和女性，要密切关注自身的状况。如发现异常，应马上就诊。在平时生活中，要注意保持乐观的心态，可以培养一下兴趣爱好，如养生、下棋、运动等健康生活方式。
日常
具体日常注意事项如下：
防止意外：家属应严加看护患者，防止患者跌倒。如出现不能吞咽，患者要在陪护人下进行喂食，防止出现呛咳、窒息。
关注患者心理问题：家属应多与患者交流沟通，树立患者对抗疾病的信心。及时疏导激动和紧张情绪，以免症状复发。
饮食：注意添加高蛋白、高维生素的饮食，如鸡蛋、鱼、虾、豆制品等均衡营养。不要吃有刺激性的食物，如辣椒、烧烤等。若存在吞咽困难的情况，可按具体情况，给予半流质或流质食物，如肉汤、鸡蛋汤、小米粥等。糖尿病患者，严格糖尿病饮食。
药物治疗注意事项：需密切注意不良反应，如果出现过度的白天睡眠或睡眠发作、神志不清问题，应及时就医处理。
定期复查：应遵医嘱到医院进行复查，主要进行神经查体检查。
运动：尽量不要做剧烈运动，如跑、跳等。可在家人的陪伴下，散散步等。
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