简介

脑出血是指非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。本病最常见于高血压合并脑部的细小动脉硬化，血液在动脉破口处流出而发生脑出血。

脑出血的发病率为每年60~80人/10万，在我国约占全部脑卒中的20%~30%。虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%~40%，是急性脑血管病中死亡率最高的疾病。脑出血常发生于50～70岁年龄阶段，男性略多，冬、春季节天气变化时易发，通常在活动和情绪激动时发病。

病因

高血压合并细小动脉硬化。

动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（例如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、药物因素如抗凝或溶栓治疗等。

高血压、糖尿病、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病（诸如心律失常）、吸烟饮酒、滥用药物、超重或肥胖、久坐不动。

症状

脑出血症状的轻重主要取决于出血量和出血部位、出血速度、血肿大小以及患者身体状况有关。

多数患者没有什么明显的前驱症状，少数人发病前有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，一般量血压较高。

症状通常在发病后数分钟至数小时内达到高峰，少数可在安静状态下发病，表现为血压明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、视物不清、握拳、牙关紧闭、意识不清、抽搐、或面色苍白、大小便失禁等。

（1）基底节区出血

①壳核出血：可引起一侧偏瘫，双眼向一侧注视，脑出血病灶对侧半身感觉障碍。出血量小可仅有轻微的运动障碍或感觉障碍。

②丘脑出血：可引起脑出血病灶对侧半身感觉障碍，对侧肢体无力，少数患者可出现不同程度的失语，甚至精神障碍、认知言语障碍、人格改变等。

③尾状核头出血：常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状等。

（2）脑叶出血

①额叶出血：偏瘫、说话笨拙、二便失禁，并可见摸索和强握症状。

②顶叶出血：偏瘫症状轻、偏身麻木等感觉障碍、视野缺损等。

③颞叶出血：感觉性失语、癫痫、精神症状等。

④枕叶出血：视野缺损、视物变形、一过性眼前发黑等，一般不会有肢体瘫痪。

（3）脑干出血

①脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、视物重影、偏瘫、四肢瘫痪等，严重者可很快出现昏迷，双侧瞳孔针尖大小、四肢瘫痪、呼吸困难等症状。

②中脑出血：常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧瞳孔扩大、走路不稳、言语不清、吞咽困难等；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

③延髓出血：突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸节律不规则、血压下降，严重者死亡。轻症患者出现头晕、呕吐、眼球震颤、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等。

（4）小脑出血：头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，病情迅速进展，出现昏迷、双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，短时间内有生命危险。

（5）脑室出血：出血量少时，表现为突然头痛、呕吐、一般意识清楚。严重者意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪、去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等。

（1）呼吸系统：呼吸道感染如发热、咳嗽、咳痰等；神经源性肺水肿。

（2）消化系统：消化道出血（如呕血、黑便）、应激性溃疡等。

（3）心血管系统：心率、心律不规则，血压升高。

（4）神经系统：癫痫，表现为全身抽搐、双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、尿便失禁等；血管性痴呆，表现为记忆力、注意力、执行能力和语言功能受损等。

（5）内分泌系统：高渗性昏迷，早期患者表现为情感淡漠、反应迟钝，渐进嗜睡，最后进入昏迷状态，尿酮体可阳性；抗利尿激素分泌失调综合征。

（6）泌尿系统：急性肾功能衰竭，表现为少尿、无尿、水肿等；尿失禁。

（7）电解质紊乱：高钠血症、低钾血症、高钾血症。

（8）长期卧床和瘫痪：深静脉血栓、压疮。

就医

1.如果出现以下情况应及时就医：

（1）眩晕伴呕吐，既往少见的严重头痛、呕吐。

（2）单侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，突然出现行走困难。

（3）单侧面部麻木或口角歪斜。

（4）说话不清或无法理解别人讲话。

（5）单眼或双眼视力丧失或模糊，双眼向一侧凝视。

（6）意识障碍或抽搐。

（7）吞咽困难。

（8）人格改变、情绪障碍。

2.如出现意识模糊、嗜睡或昏迷、大小便失禁等应立即就医。

通过询问症状、病史及体格检查，量表评估（可采用多个量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施），结合实验室检查以及头颅CT、头部磁共振成像等影像学检查，神经内科医生通常可以排除其它疾病，作出临床诊断。

对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检。

评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中（NIHSS）量表、脑出血评分量表。

常规检查如血常规、血液生化、凝血功能、心电图、血气分析检查等。

（1）头颅CT：根据情况，可选用不同类型的CT扫描。

①CT平扫：作为首选，可迅速准确地显示脑出血的部位、大小、出血量、脑水肿情况。

②增强CT：可发现造影剂外溢到血肿内。

③灌注CT：能反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，了解血肿周边血流灌注情况。

（2）磁共振成像(MRI)：头颅MRI有助于提供脑出血更多的信息，更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等。但一般不作为急诊检查手段。

（3）脑血管检查：显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。

疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺。

1.中老年人常见，于活动中或情绪激动时突然发病，多无前驱症状，多有高血压等脑血管病危险因素。

2.迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅内高压症状应考虑脑出血的可能。

3.临床常结合头颅CT检查和MRI检查，可以迅速明确诊断。

4.出血量小者，可表现为单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻。出血量大者，发病后立即昏迷，全脑症状明显，出现脑水肿或脑疝。

5.发生在脑干的出血，即使出血量不大，病情也较凶险。

6.注意和以下疾病鉴别：

（1）其他类型的脑血管疾病：急性脑梗死、蛛网膜下腔出血等。

（2）引起昏迷的全身性疾病：①乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒；②代谢性疾病如低血糖、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症等。适用于发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显的患者。

（3）外伤性颅内血肿：特别是硬膜下血肿，适用于有头部外伤史患者。

治疗

1.绝对卧床休息。

2.脱水降颅压，减轻脑水肿。

3.调整血压。

4.防止继续出血。

5.减轻血肿造成的继发性损害。

6.促进神经功能恢复。

7.防治并发症。

脑出血患者可进行内科治疗、外科治疗、康复治疗和物理治疗等。一般以内科治疗为主，如病情危重或发现有继发原因，且符合手术条件者，可进行外科治疗。

（1）一般治疗

①卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高，保持大便通畅。

②禁食和进食：意识障碍、消化道出血者，宜禁食24～48小时，昏迷或吞咽困难的患者，如短期内不能恢复自主进食，则可通过鼻饲管进食。

③呼吸通畅：保持呼吸道通畅，有意识障碍、血氧饱和度下降或缺氧现象的患者应给予吸氧。

④预防感染：昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。

⑤止痛：明显头痛、过度烦躁者，可用镇静止痛剂。

⑥观察病情：监护患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变。

（2）降低颅内压

首先以高渗脱水药为主，药物治疗的主要目的是减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成。常用降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血红蛋白、利尿剂等，其中，甘露醇应用更广泛。

（3）调控血压

如脑出血急性期收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg，可予以平稳降压治疗，并严密观察血压变化。脑出血急性期一般采用静脉注射快速降压药物，可选药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。

（4）亚低温治疗

是一种辅助治疗方法，常用药物是氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶等。

（5）止血治疗

如果存在凝血功能障碍，医生可能会采取针对性的止血药物治疗：

①凝血因子缺乏、血小板减少：凝血因子或血小板替代治疗。

②肝素治疗并发的脑出血：鱼精蛋白中和。

③华法林治疗并发的脑出血：维生素K1拮抗。

（6）其他治疗：

①低钠血症：宜缓慢纠正治疗。

②中枢性高热：大多采用物理降温。

（1）目的：清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。同时可对脑出血的病因，如脑动脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。

（2）出现以下情况适合手术治疗：

①基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30毫升，丘脑出血≥15毫升）。

②小脑出血≥10毫升或直径≥3厘米，或合并明显脑积水。

③重症脑室出血（脑室铸型）。

④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

（3）常见手术如下：

①去骨瓣减压术。

②小骨窗开颅血肿清除术。

③钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术。

④内窥镜血肿清除术。

⑤微创血肿清除术。

⑥脑室出血穿刺引流术。

脑出血后，很容易引起语言障碍、肢体功能障碍、吞咽障碍等后遗症，只要生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗，促进各项功能的恢复。依据患者病情可给予功能训练、协调训练、运动训练等。

主要包括功能性电刺激、经颅磁刺激、生物反馈、顺序循环治疗仪、高压氧、按摩、针灸、推拿等理疗手段。其中，高压氧和针刺治疗如下：

高压氧治疗：可作为辅助治疗，能减轻脑细胞水肿、改善细胞供氧、减轻脑细胞的损伤，有利于后期的恢复，减少并发症。

针刺疗法：目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

脑出血总体预后差，具有高致死率，如果诊治不及时，可因出血的部位和多少不同，出现语言功能障碍、肢体偏瘫、昏迷等严重情况，甚至直接导致死亡。

预防

1.控制血压：增强锻炼，保持健康的体重，有助于控制高血压。必要时可以使用药物来治疗控制血压。

2.控制血糖：糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类药物可有效降低发病风险。

3.控制血脂：控制饮食及体育锻炼为主，辅以药物治疗。

4.避免情绪波动、暴怒，避免用力排便。

5.生活规律：改变熬夜等不良生活习惯。

6.适当运动：养成锻炼的习惯，做一些有氧运动。

7.健康饮食：均衡营养，控制饮食量，少吃肥腻、油炸等高热量食物，少吃动物内脏等高胆固醇食物，多吃蔬菜、水果和粗粮。不暴饮暴食。

8.戒烟戒酒。

日常

1.急性期应绝对卧床休息，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15º～30º，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。

2.患者需要规律作息，适度锻炼。生命体征平稳后开始被动运动训练，可避免患者关节僵硬和下肢静脉血栓。从床上到床边到下床活动，循序渐进，失语者进行语言康复训练。

3.家属日常也要做好病情监测。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化，有情况及时报告医生。

4.保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，防止褥疮。

5.神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。

6.保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。

7.做好心理护理，避免情绪激动，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理，保持心情舒畅。亲属应多关注患者心理健康，及时予以开导，必要时可进行心理治疗。

1.若患者神志清楚，能进食并无呛咳，无吞咽困难：

（1）软质消化，低糖、低脂、高蛋白性食物。

（2）新鲜蔬菜水果。

（3）避免进食过饱。

（4）清淡饮食，忌食辛辣、油炸等对胃肠道的刺激性强的食物以及动物内脏等食品。

（5）降低钠摄入量和增加钾摄入量。

2.若患者昏迷不能进食，需进行插胃管鼻饲进食。

参考文献：

[1]贾建平,陈生弟.神经病学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2018.

[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2019)[J].中华神经科杂志,2019(12):994-1005.

[3]杨月欣,葛可佑.中国营养科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2019.